Schadenmeldeformular

1) Tragen Sie hier bitte Ihre Daten ein.

a) Ihre Kontaktdaten

Nachname		Vorname
Strasse/Nr.		PLZ/Ort
Telefon		Email
Bitte kontaktieren Sie mich telefonisch per Mail

b) Angaben zu Ihrem Fahrzeug

Fahrzeugmarke und Fahrzeugtyp		Kennzeichen
Eigentum geleast finanziert
Firmenfahrzeug Privatfahrzeug
Vollkaskoversicherung: ja nein

c) wurden Sie verletzt

ja nein
Wenn ja, Name und Adresse des behandelden Arztes

2) Angaben zum Unfallgegner

3) wurde der Unfall polizeilich aufgenommen

ja nein

4) Unfallschilderung

a) wo ereignete sich der Unfall

Straße/Nr

PLZ/Ort

b) Bitte schildern Sie kurz den Unfallhergang